国企老总谈改革：政府只能当老板不能当婆婆【11】

　　医改，满足流动时代民生需求

　　对话人物

　　韩金峰 山东省人力资源和社会保障厅党组书记、厅长。长期从事整合城乡居民养老保险、医疗保险管理体制，推动建立全省统一、城乡一体的居民基本养老和基本医疗保险制度改革工作。

　　随着全民医保时代的来临和人员流动性的增加，医改如何满足流动时代的民生需求越来越为百姓关注。为此，半月谈记者与山东省人力资源和社会保障厅厅长韩金峰进行了对话。

　　需求大，困难也大

　　半月谈记者：医药卫生事业关系亿万人民的健康，千家万户的幸福，是重大民生问题。国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出，“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”，您认为提出这一重大民生政策有哪些现实需求？

　　韩金峰：一方面，市场化和就业方式的多样化，带来了劳动力和人口的大规模、大范围流动，对传统的按地区分割的医保管理模式提出了新挑战，异地工作、异地就医乃至异地养老大量出现，群众强烈要求改善公共服务方式，提高医保服务效率和服务水平。

　　仅从山东2011年的统计数据来看，全省异地备案人员约有18.2万人，其中省内异地、跨省异地分别约占77%和23%。因此，如果能率先实现山东省内异地就医联网结算，就解决了全省约四分之三的异地就医人群垫付医疗费、跑腿报销的难题，同时，也能有效加强异地就医行为的监管。

　　另一方面，在原有的医疗保险管理体制下，对于参保人的异地就医行为，医保经办机构不仅监管难，而且成本大，这就迫切需要建立一套行之有效的异地就医联网实时结算机制和管理信息系统，实现对异地就医行为和医疗费用的监管，确保医保基金使用安全。

　　半月谈记者：医保异地结算这项重大民生政策研究制定之初，曾面临哪些困难或阻力？或者说，实现医保异地结算究竟难在哪里？

　　韩金峰：异地就医即时结算，不能简单地与“银行跨地区支取”或“手机跨地区漫游”类比。异地就医即时结算不仅需要突破统筹层次、政策待遇、管理体制等障碍，还必须有统一的人员库、药品库、诊疗项目库、材料库、病种库等一系列库的支撑，还需要省、市库与定点医院运行库保持动态衔接和维护。简言之，一系列“库”的缺乏，是当时操作层面面临的一大难题。

　　联网结算的“山东经验”

　　半月谈记者：面对上述困难，山东是如何化解的？作为全国第三个实现医保异地接续的省份，山东省医保异地接续有何特点？

　　韩金峰：山东从实际出发，认真分析异地就医问题产生的原因，对解决异地就医问题的路径选择、实施方案进行充分调研，逐步明确了基本思路：“统筹规划，上下联动，明确责任，并行推进，分步实施，逐步到位。”

　　由于医保报销是由参保地结算，在“市级统筹”之下，有的患者异地就诊报销比例比本地高，有的患者却要低些。对此，山东采取将“复杂问题合理简单化”的办法——不管是药品目录还是服务标准，执行就医地的标准；异地就医执行全省医保报销比例的平均值即72%；最终由参保地负责结算费用，同时建立全省异地就医结算信息管理平台。

　　思路决定出路，思路清晰了，改革的步子就迈开了。经过深入调研和论证，山东异地就医联网结算自2011年11月正式启动。首先从基层到济南就医入手，实现了16市到济南异地就医人员的即时结算，其次在各市到济南异地就医联网结算平稳运行的基础上，青岛等6个市异地就医即时结算也于2012年底实现互联互通。到2013年8月，全省17市、97家医院之间全部实现异地就医互联互通。

　　山东实现医保异地结算方案最大特点是“四不一少”，即不改变就医地已有的就医流程，不影响参保地目前的备案方式，不对参保地和就医地的核心平台系统以及就医地的定点医疗系统大规模改造，不增加地市医保和定点医疗机构的费用负担，系统建设投入非常少。

　　半月谈记者：“民有所呼政有所应”。实现医保异地接续后百姓异地就医省去了哪些不便？政策取得了哪些社会效果？

　　韩金峰：异地就医即时结算，主要是解决了异地就医患者垫资、跑腿报销的问题，尤其是对一些治疗费用高昂的大病患者而言，看病时不用再为筹措全部住院费用发愁，切实做到了看病就医方便、报销结算及时。

　　从方便百姓异地就医来看，切实减轻了参保人员垫付资金、跑腿报销的负担。根据统计，仅2012年至2013年，山东已有8.8万余名病人享受异地就医即时结算的“改革红利”；这8.8万病人共需要支付医疗费用21.9亿元，由医保直接垫付的部分超过13亿元，个人负担金额约8.9亿元，平均为每名病人节省医疗费用约14773元。

　　此外，联网结算实施后，联网医院作为就医地定点医疗机构，异地就医服务可纳入当地协议管理及定点医疗机构考核内容，提高了对异地就医行为的监管水平；联网结算还减少了个别参保人用假发票、假收据骗保现象，在一定程度上维护了医保基金的安全。

　　让需求与承载能力统一平衡

　　半月谈记者：山东已经实现了省内医保异地接续，聊城等地还与周边省份的地市实现了“对接”，那么，您认为实现全国性医保异地接续存在哪些亟待解决的难题？

　　韩金峰：我认为在信息化技术、管理操作层面不存在太大的难题，关键是如何将满足参保人日益提高的就医需求与保障国内优质医疗资源的承载能力、医保基金的承担能力有机统一起来，达到可持续的平衡状态。

　　需要明确的是，我国还将长期处于社会主义初级阶段，医保改革也不能超越现阶段国情，各项社会保障制度的设计都要充分考虑可持续性。“饭要一口一口吃，事要一件一件干。”推进医保改革既要体现改革创新的时代精神，也须稳妥务实，毕竟民生项目都是“刚性需求”，只能上不能下、只能增不能降，脱离我国国情、向公众许诺过高的福利，很容易造成信任危机或财政危机。

　　因此，满足所有人、所有层次的医疗需求是非常困难的，现阶段我们应当在实现“保基本需求”的基础上，逐渐平衡各方面的需求和利益，不断满足公众日益增长的医疗需求。

　　必须承认，医保改革是世界性难题，难倒了不少国家。仅从山东省实践来看，虽然医保异地即时结算极大地满足了公众异地就医需求，但也出现了一些新问题。例如，要求异地就医的人员在增加，特别是有些患者本可在当地就医，但他们偏要到外地就医，这就增加了医疗基金不必要的支出。为此，未来山东将加强异地就医管理服务工作，在将异地就医管理服务情况纳入对当地异地就医定点医院考核的同时，逐步建立异地就医审核监督机制。(记者 魏圣曜)